Fotos Antes y Después

Introducción
La operación de lifting o estiramiento facial es el procedimiento quirúrgico que rejuvenece el rostro y el cuello. La operación fue desarrollada a fines del siglo XIX. En ese tiempo, la cirugía era muy básica y sólo implicaba la eliminación del exceso de piel. Con el tiempo, el procedimiento ha avanzado, permitiendo un estiramiento más duradero y natural.

El envejecimiento facial ocurre como resultado de cambios que tienen lugar en la piel y los tejidos más profundos. El proceso de envejecimiento comienza a fines de la veintena. Sin embargo, los cambios se hacen visibles en la treintena tardía. Estos cambios se deben a alteraciones que afectan la piel, grasa, músculos y huesos de la cara y el cuello.

Figura 1

Paciente con rostro y cuello envejecidos. El cuello muestra la excesiva flaccidez de la piel.

La piel es uno de los primeros componentes que comienzan a envejecer. La cantidad y calidad de colágeno y elastina, ambas importantes proteínas estructurales de la piel, comienzan a disminuir tempranamente. La disminución de las proteínas estructurales produce debilidad y afinamiento de la piel (Figura 1). La piel pierde elasticidad y aumenta su laxitud. Usted puede probar la flaccidez de su piel pellizcando la zona bajo el mentón; tire de ella y suéltela. Cuando más fláccida esté la piel, más le costará retroceder.

Figura 2

Vista frontal de una paciente con mejilla descendente y pérdida de volumen de músculo graso debajo del pómulo.

También ocurren cambios en la grasa de los músculos faciales. El volumen de grasa disminuye con la edad. Si usted observa a una persona en sus setenta y la compara con una persona joven, una de las características más distintivas es la pérdida de grasa facial (Figura 2). Aunque se produce con bastante uniformidad en todo el rostro, la pérdida de grasa es mayor en algunas zonas que en otras.

Figura 2b

Vista oblicua de la misma paciente. La pérdida de volumen de grasa facial puede apreciarse en la cara media (mejilla), así como la papada que avanza.

El músculo platisma, ubicado en el cuello y la parte inferior de la cara, desciende con la edad. Con el descenso de este gran músculo facial, caen también la piel y los tejidos blandos que lo recubren. (Figura 2b). El último cambio notorio es la pérdida de hueso en el esqueleto facial. La mandíbula puede perder volumen, contribuyendo al proceso de envejecimiento. Esto puede verse en algunos individuos que presentan mentones caídos y débiles en sus últimos años.

El envejecimiento facial: descenso, deflación y expansión radial.
La cara atraviesa tres transformaciones visibles como resultado del proceso de envejecimiento. Estas son el descenso, la deflación y la expansiónradial faciales. El descenso se refiere al desplazamiento hacia abajo de los tejidos blandos de la cara. La deflación implica la pérdida de la grasa facial y la expansión radial es la pérdida de parte del tejido facial. Un estiramiento facial adecuadamente planificado y ejecutado conduce a un rejuvenecimiento pleno de la cara y el cuello.

Como consecuencia del envejecimiento, descienden la piel de la cara y los tejidos subyacentes. Esto se evidencia primero en el tercio medio facial, donde la grasa de las mejillas comienza a disminuir. Este descenso tiene dos efectos. En la zona entre el párpado inferior y la mejilla se forma un hundimiento a medida que la grasa disminuye. El otro efecto es la aparición de la arruga naso labial.

En el tercio inferior de la cara, aparece la papada a medida que descienden los tejidos faciales. El músculo platisma comienza en la parte inferior de la cara y se extiende por todo el cuello. Este músculo desciende tanto en la cara como en el cuello cuando envejecemos. En la parte inferior de la cara, su descenso origina la papada. La papada es ahora el extremo caído del músculo. En el cuello, el platisma desciende con la edad, a veces causando las bandas verticales que aparecen en la parte delantera del cuello.

El procedimiento de estiramiento facial realizado correctamente levanta el tercio medio de la cara, o mejilla, a su posición natural. Esta elevación de la mejilla restaura el relleno de la zona entre la mejilla y el párpado inferior. Creo que esta es una zona donde fallan ciertos tipos de estiramiento facial. También es una zona donde, si se hace correctamente, se puede restaurar por completo el aspecto joven de un rostro (Figuras 3a, 3b, 4a, 4b, 5, 6). El lifting debe devolver el músculo platisma a su posición original para corregir la papada.

Figura 3a	Vista oblicua de una mujer. Nótese el descenso de la cara media (mejilla). Se puede apreciar el hundimiento entre el párpado inferior y la mejilla.		Figura 3b	Vista oblicua de la misma paciente después de un estiramiento facial y de párpados realizado por el Dr. Bustillo. La mejilla se ha levantado y la juventud del contorno se ha restablecido.
Figura 4a	Diagrama que muestra el descenso del músculo platisma en la cara y el cuello, que ocurre con la edad.		Figura 4b	Diagrama que muestra la reubicación y elevación del músculo platisma durante el estiramiento de los tejidos profundos como los que realiza el Dr. Bustillo.
Figura 5	Vista frontal de la misma paciente antes de la cirugía.		Figura 6	Vista frontal de la misma paciente después de la cirugía con el Dr. Bustillo..

El segundo cambio visible es la deflación. Es el hundimiento que a veces se presenta en algunas áreas de un rostro envejecido. La deflación puede deberse tanto a la pérdida del volumen de grasa como a la disminución de la grasa facial. En algunos pacientes puede producirse deflación en la zona debajo de los pómulos. El rejuvenecimiento quirúrgico de la cara debe tener en cuenta estos cambios de volumen y tratar de corregirlos. El primer paso es el reconocimiento, seguido por un plan quirúrgico que apunte a la reubicación de los tejidos profundos para rellenar el volumen perdido. Esto se puede realizar, ya sea reubicando la grasa facial durante el estiramiento, o realizando trasplantes autólogos de grasa.

La expansión radial puede describirse mejor como un empuje hacia afuera en algunas zonas del rostro, que produce una pérdida de la definición de la línea de la mandíbula. Se ve más comúnmente en la parte inferior de la zona de la mandíbula y el borde inferior del hueso mandibular. Esto es consecuencia del debilitamiento de los ligamentos de sostén facial. A medida que se debilitan los tejidos se pierden y separan de los tejidos profundos. La técnica del lifting debe levantar y asegurar los tejidos profundos subyacentes para recrear la definición de la línea de la mandíbula asociada a la juventud.

El envejecimiento del cuello: Flaccidez, Inflación y Descenso Muscular
El envejecimiento del cuello es una de las tareas más desafiantes que enfrenta la cirugía de rejuvenecimiento facial. Las transformaciones que ocurren en el cuello como resultado del proceso de envejecimiento son el aumento de la flaccidez de la piel, la inflación y el descenso muscular. La cirugía de estiramiento facial debe planificarse para conducir a la máxima mejora posible del contorno del cuello.

Paciente con bandas verticales en el cuello por debilitamiento y descenso del platisma.

El músculo platisma comienza en la región inferior de la cara y baja por el cuello. Con la edad, este músculo desciende y produce las bandas verticales que se ven con frecuencia en el cuello. Además, la pérdida del músculo agrega relleno en el cuello debajo de la línea del mentón (Figura 7). El procedimiento de estiramiento facial debe reubicar el músculo trayéndolo hacia el centro debajo del mentón y hacia los lados cerca de la esquina del maxilar.

La región submaxilar, debajo del mentón, es una zona donde la acumulación de grasa puede producir una inflación del cuello. La eliminación de grasa debe realizarse con criterio, a fin de esculpir el cuello adecuadamente para que conserve un aspecto natural (Figuras 8 y 9). Si se remueve excesiva cantidad de grasa se puede dejar un cuello con apariencia huesuda, al permitir que las estructuras subyacentes asomen a través de la piel.

Vista frontal y lateral de una paciente con exceso de relleno en el cuello.

Con el tiempo, la piel de cuello pierde elasticidad y se vuelve fláccida. Esto produce a un exceso de piel sobre el cuello. El procedimiento de estiramiento facial estira los músculos subyacentes del cuello y remueve el exceso de piel, pero no debe eliminar la elasticidad inherente a la piel. En consecuencia, las personas con piel excesivamente fláccida no logran un resultado ideal en el cuello. Es sabido que los estiramientos faciales no satisfacen a todos los pacientes en la región del cuello. La razón es normalmente la excesiva flaccidez de la piel, que el cirujano no puede corregir por completo.

Técnicas de Estiramiento Facial (Lifting)
A lo largo de los años se han desarrollado muchas técnicas de estiramiento facial. Al principio, los estiramientos involucraban sólo a la piel y por lo tanto toda la fuerza recaía en la misma. Los resultados eran en general de corta duración. Esto condujo a los cirujanos a investigar para encontrar técnicas más confiables y duraderas. El paso siguiente vino en la forma de estiramiento facial SMAS.

El SMAS (abreviatura de las siglas inglesas para el “sistema muscular superficial aponeurótico”) es una capa fibrosa adherida a la piel de la cara. Recubre los músculos faciales. La técnica SMAS implica la remoción de una porción del SMAS y el estiramiento de esta capa para tirar de los tejidos subyacentes. Este fue un gran avance que mejoró los resultados del estiramiento facial en comparación con la técnica de estirar sólo la piel. Sin embargo, subsistían regiones de la cara y el cuello que el SMAS no cubría. Estas eran el tercio medio de la cara y el cuello.

La técnica de estiramiento facial que yo he empleado desde el comienzo de mi práctica es el estiramiento facial profundo. Este estiramiento abarcador permite la corrección del descenso facial, de la deflación y de la expansión radial que ocurren en el rostro con la edad. El estiramiento facial profundo implica levantar el SMAS y los músculos faciales. Después de que estos se han levantado, se reubican y aseguran en su nueva posición. La grasa malar se levanta para permitir la corrección de la deflación y el descenso del tercio facial medio. En el tercio inferior, el músculo platisma se levanta y asegura para lograr una línea de mandíbula definida y, de este modo, eliminar la papada y disminuir la expansión radial. En el cuello, se remueve cuidadosamente la grasa y se tira del músculo platisma central (bajo el mentón) y lateralmente.

El estiramiento facial profundo tiene varias ventajas sobre otras técnicas de lifting. La técnica permite reubicar el relleno de grasa malar (mejilla) en su posición juvenil. Además, la definición de la línea mandibular resulta mucho mejor por el trabajo que se realiza a nivel muscular en la parte inferior del rostro y en el cuello. La ventaja más importante, en mi opinión, es el aspecto natural que se obtiene con el estiramiento facial profundo.

Mini-Lifting (mini estiramiento facial)
En los últimos años el mini-lifting se ha hecho muy popular. Se le han dado nombres de marca por parte de aquellos que lo comercializan. La idea es seductora. Mini es un término que se asocia a facilidad y rapidez. Sin embargo, los resultados con frecuencia también son “mini”. Mi convicción es que si una persona muestra signos de envejecimiento facial y quiere una solución quirúrgica, el procedimiento a elegir es un estiramiento facial. Con frecuencia veo pacientes en mi consultorio que se han hecho mini-lifting y están decepcionados con el resultado. En última instancia, terminan en un estiramiento facial para mejorar los pobres resultados obtenidos del mini-lifting.

Paciente operado por otro cirujano con cicatrices marcadas por la excesiva tensión de la piel.

Paciente operado por otro cirujano con cicatrices marcadas por la excesiva tensión de la piel.

Incisiones y Cicatrices
Una de las mayores reticencias a la cirugía de estiramiento facial es que quede una cicatriz visible. Las cicatrices del estiramiento facial pueden notarse por varias razones. La razón número uno para que las cicatrices sean visibles es la excesiva tensión que se hace recaer sobre la piel. Cuando una incisión se cierra con tensión, no cicatriza bien y, como resultado, se ensancha (Figuras 10 y 11). Una cicatriz ancha es siempre una marca visible. El cirujano debe emplear una técnica que ubique la tracción y la tensión en los tejidos profundos. El cierre de la piel debe ser meticuloso y libre de tensión.

Ubicación de la incisión que utiliza el Dr. Bustillo. Todas las incisiones quedan ocultas en el pelo, detrás del trago (por-tragal) y los pliegues. Un paciente que lleve el cabello corto o recogido no tendrá cicatrices visibles ya que estarán ocultas en el pelo.

La segunda razón por la cual la cicatriz del estiramiento facial puede ser visible es la ubicación. Las incisiones deben realizarse a lo largo de curvas naturales, pliegues o debajo del pelo. Nunca en la línea del pelo. Describo a continuación la incisión que utilizo en mi estiramiento facial. La porción superior de la incisión se realiza en el cuero cabelludo que cubre el hueso temporal, y queda oculta por completo por el pelo (Figura 12a). A medida que baja, la incisión bordea el hélix y entra detrás del trago (Figuras 12b y 12c). El trago es ese pequeño cartílago de la oreja que protege el conducto del oído. Esta parte de la incisión se conoce como incisión “pos-tragal”, porque queda oculta detrás del trago. Contrasta con la incisión pre-tragal utilizada por algunos cirujanos.

		Oreja de una paciente antes de someterse a un estiramiento facial con el Dr. Bustillo.				Oreja de una paciente después de someterse a un estiramiento facial con el Dr. Bustillo. La anatomía normal de la oreja se mantiene y todas las cicatrices son imperceptibles.

Paciente operada por otro cirujano. Se empleó una incisión pre-tragal y la cicatriz es visible.

Pienso que la incisión pos-tragal da resultados superiores ya que disimula por completo este tramo de la incisión. La incisión continúa por el pliegue natural entre el lóbulo de la oreja y la piel del rostro. Detrás de la oreja, queda oculta por la oreja. Luego cruza hacia el cuero cabelludo, donde se disimula por completo. Esto permite a los pacientes usar el pelo recogido sin ninguna cicatriz visible. Cualquier incisión fuera de este recorrido es potencialmente visible. (Figura 12d).

La Oreja Natural

Vista posoperatoria de una paciente operada por otro cirujano. El trago ha sido distorsionado.   Vista posoperatoria de una paciente operada por otro cirujano. El trago se ha distorsionado y existe una cicatriz notoria.

Vista posoperatoria de un paciente operado por otro cirujano. Se aprecia una deformidad de “oreja de duende”. Este lóbulo se ha estirado y se confunde con la cara.

La forma y posición natural de la oreja debe mantenerse después del procedimiento de estiramiento facial (Figuras 13, 14, 15). La oreja puede cambiar cuando las incisiones se cierran con tensión o se realizan en sitios inadecuados. Por ejemplo, puede haber cambios en el trago. El trago se puede tironear o simplemente remover. El lóbulo de la oreja es una parte muy delicada, rellena de grasa y con una piel muy liviana. Por lo tanto es inherentemente débil y susceptible de estiramiento al someterse a la tracción de las fuerzas de cicatrización. El caso extremo es la “oreja de duende”, en la cual el lóbulo se estira hacia abajo y se confunde con la cara. Esto da un aspecto quirúrgico y se ve muy desagradable. El cirujano debe ser muy meticuloso en el emplazamiento de las incisiones y su cierre, para evitar alteraciones en la forma de la oreja.

¿Es adecuado para usted el estiramiento facial?
La mayoría de los pacientes que se someten a una operación de estiramiento facial lo hacen a mediados de los cuarenta o más. Ocasionalmente, hay pacientes con envejecimiento facial prematuro o pérdida de peso que se operan a una edad más temprana. La gente muchas veces no sabe qué es exactamente lo que se puede corregir con un estiramiento facial. Esta incertidumbre se agrava por el advenimiento de diferentes tipos de estiramiento. El objetivo de un procedimiento de estiramiento facial es rejuvenecer el cuello y las regiones bajas y medias de la cara. El estiramiento facial reubica los tejidos faciales caídos y logra un aspecto más juvenil. El estiramiento facial “no detiene el reloj, pero lo retrasa”; el proceso natural de envejecimiento continúa después del procedimiento.

La decisión de someterse a una operación de estiramiento facial es una decisión muy importante y personal. Usted debería consultarlo con su cirujano y con su familia. Los resultados del estiramiento facial cambian la vida de la mayoría de los pacientes que se someten al procedimiento. Los pacientes relatan un aumento de la confianza y la autoestima. Se sienten rejuvenecidos y más cómodos en su entorno social y en las fotografías.

El paciente debe tener las expectativas adecuadas antes de someterse a la cirugía. Aunque con la técnica de estiramiento facial profundo los resultados son mejores que nunca, todavía existen limitaciones. Es importante que el paciente tenga una buena comprensión de los logros alcanzables. Es fundamental la comunicación clara entre el paciente y el cirujano.

Los cirujanos son seres humanos y, por lo tanto, no son perfectos. Aunque la mayoría de los pacientes de estiramiento facial disfrutan los beneficios de una cara y un cuello mejorados, es importante recordar que la cirugía, como cualquier otra acción humana, no es perfecta. Un cirujano hábil en estiramiento facial puede alcanzar un resultado cercano a la perfección. Sin embargo, no hay que olvidar que la piel y los tejidos blandos sobre los que trabaja el cirujano pueden tener flaccidez y debilidad inherentes.

Consultas
La consulta comienza con una conversación sobre las circunstancias y preocupaciones específicas que el paciente pueda tener. Es importante aclarar si el envejecimiento facial se ha producido con lentitud a lo largo del tiempo, o recientemente en los últimos años. Se conversa sobre cualquier pérdida de peso o planes de adelgazamiento, de modo de que la cirugía pueda planificarse para el momento adecuado.

Se realiza un examen físico completo del paciente. Se evalúa el descenso de la cara media. Se palpa la porción inferior de la cara y la papada y se evalúa la movilidad de la piel y los tejidos faciales. A continuación se examina el cuello. Se determina el grado de descenso de grasa y músculo y se evalúa el grado de flaccidez de la piel. Se evalúan los ojos y cejas para determinar si el paciente es un candidato posible para una blefaroplastia o un levantamiento de cejas.

Seguidamente, el paciente y yo discutimos el resultado que creo que se puede alcanzar con la cirugía. El paciente debe entender exactamente los logros alcanzables con la cirugía para tomar una decisión informada. El procedimiento se explica en detalle y se contestan todas las preguntas.

Preparación
A todos los pacientes se les pide algunos análisis de laboratorio y un certificado de su médico de cabecera antes de la operación. Diez días antes deben suspender las aspirinas, los productos antiinflamatorios (naproxeno, ibuprofeno) y las vitaminas como la A, ginkgo biloba y hierba de San Juan (hipérico), ya que pueden interferir con la coagulación de la sangre y provocar hematomas. También se debe evitar el alcohol durante los cinco días previos a la operación para prevenir inflamaciones. Además, deben ingerir altas dosis de vitamina C durante dos semanas antes y dos semanas después, para facilitar la cicatrización y reducir los hematomas.

Anestesia
El estiramiento facial se realiza en régimen ambulatorio en un centro quirúrgico certificado por la American Association for the Accreditation of Ambulatory Surgical Facilities (AAASF). Como yo creo que los pacientes se recuperan mejor fuera de un ambiente hospitalario, les permito regresar a su casa o a su habitación de hotel el mismo día, una vez recuperados. Todas las cirugías que requieren anestesia son asistidas por anestesistas certificados, que forman parte del Departamento de Anestesiología del Baptist Hospital.

El procedimiento de estiramiento facial se puede realizar bajo diferentes modalidades de anestesia, dependiendo del paciente. Si al paciente se le realiza solamente una operación de estiramiento facial, puede hacerse con anestesia local o anestesia de sedación IV. Ciertos pacientes pueden requerir anestesia general por razones de seguridad. El procedimiento de estiramiento facial dura aproximadamente tres horas.

Riesgos
La operación de estiramiento facial, como todas las cirugías, conlleva riesgos asociados a los de la anestesia. Los pacientes más riesgosos son los fumadores. Los pacientes que fuman deberían dejar de fumar dos semanas antes de la operación. El parche de nicotina no es un sustituto válido del tabaco en lo que respecta a la cirugía estética. La nicotina provoca la reducción de los pequeños vasos sanguíneos y disminuye el flujo sanguíneo de la piel. La complicación potencial de un fumador es la necrosis de la piel del rostro, que deriva en un mal resultado con cicatrices faciales y posible infección. El estiramiento facial no debe realizarse a fumadores activos.
El hematoma es una concentración de sangre que se acumula debajo de la piel. A pesar de ser raro, puede ocurrir después de un estiramiento facial. El riesgo de hematoma es alrededor de un 1%. El tratamiento normalmente implica el drenaje en el consultorio. La mayoría de los pacientes que tienen hematoma después de la cirugía se recuperan perfectamente sin ninguna complicación. Las infecciones después de un estiramiento facial también son raras. Los pacientes son tratados con antibióticos antes y después de la cirugía para prevenir infecciones.

Recuperación
El paciente regresa a su casa el mismo día de la cirugía. La primera noche debe transcurrir en calma y la actividad reducirse al mínimo. Lo mejor para las primeras dieciocho horas después de la anestesia es una dieta líquida. La cabeza debe mantenerse alta sobre dos almohadas para reducir la inflamación. Es aconsejable usar una pequeña bolsa de hielo o semillas congeladas sobre los ojos durante diez minutos de cada hora que pasen despiertos en las primeras 48 horas.

La cara estará envuelta en vendajes para protegerla. El dolor debe ser mínimo. Normalmente, el Tylenol es suficiente para controlar cualquier pequeña molestia. Cualquier dolor importante debe ser informado al Dr. Bustillo de inmediato, ya que puede ser una señal de hemorragia debajo de la piel. Si se ha realizado una blefaroplastia, es normal que se forme un hematoma leve alrededor de los ojos.

Se controla al paciente la mañana siguiente de la cirugía. Se quita el vendaje el día después. Es normal que aparezca algún hematoma en el cuello. Se coloca entonces un pequeño vendaje durante cinco días, mientras sanan las heridas. El quinto día del posoperatorio, se quitan los pequeños puntos de la oreja y debajo del mentón. Los paciente normalmente se pueden duchar y lavar luego de esta segunda visita.

La mayoría de los pacientes vuelven a trabajar y a sus actividades diarias unas dos semanas después de la cirugía. El setenta por ciento de las inflamaciones remiten en las primeras tres semanas. Se recomienda que la actividad física, como correr o levantar objetos pesados, se suspenda hasta tres semanas después de la cirugía. El resto de la inflamación puede llevar hasta tres meses en desaparecer por completo. Este remanente infamatorio es imperceptible.

El resultado final de la cirugía puede no ser totalmente evidente hasta varios meses después. Los resultados de una operación de estiramiento facial, con frecuencia retrasan el reloj unos diez años y los resultados duran alrededor de diez años. La mayoría de los pacientes que se someten a una cirugía de rejuvenecimiento facial quedan ampliamente satisfechos con los resultados.

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¿Qué es un estiramiento facial?
La cirugía de estiramiento facial o lifting, también conocida como ritidectomía, es un procedimiento quirúrgico plástico que se realiza para mejorar la flaccidez del cuello, papada y parte media de la cara. A medida que una persona envejece, el tercio medio de la cara comienza a caer, produciendo las arrugas naso labiales. La parte baja de la cara comienza entonces a mostrar la piel decaída y débil en la zona del mentón y los músculos del cuello se embolsan, produciendo bandas verticales y excedencia de piel y grasa. Estas tres áreas pueden mejorarse con el procedimiento de estiramiento facial. El estiramiento facial no mejora la textura y calidad de la piel.

¿Para quiénes se recomienda el estiramiento facial?
El Dr. Bustillo piensa que el mejor candidato es un hombre o mujer saludable, cuyo rostro comienza a mostrar signos de envejecimiento. El paciente típico tiene la piel fláccida en el cuello y zona de la mandíbula. Él o ella pueden, además, tener descenso medio-facial, con arruga naso labial. Hay muchos otros factores que determinan si un individuo es un buen candidato para un estiramiento facial, como el tipo de piel, la etnia y la laxitud de la piel. El Dr. Bustillo no enfatiza la edad del paciente, pero en cambio se focaliza en el envejecimiento del rostro del paciente.

¿Existen limitaciones a los logros alcanzables por un estiramiento facial?
El procedimiento de estiramiento facial no puede detener el proceso de envejecimiento. Puede, sin embargo, hacer que la cara luzca más fresca y descansada. Se suele decir que el estiramiento facial hace parecer a la persona diez años más joven.

¿Qué pasa durante una consulta para un estiramiento facial?
El Dr. Bustillo lo atiende personalmente durante la consulta. Lo examina y evalúa. A continuación le muestra imágenes de antes y después y le explica el procedimiento quirúrgico de principio a fin. Esta descripción incluye la técnica quirúrgica que utiliza, los sitios donde se realizará la cirugía, el tipo de anestesia y, paso a paso, cómo va a ser la recuperación. Seguidamente usted se reúne con el coordinador de atención al paciente, quien le dirá los detalles de agenda y el costo.

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