Fotos Antes y Después

Introducción
La rinoplastía secundaria puede tomar dos formas. La primera es el pequeño "retoque" de un resultado previo aceptable. El paciente puede estar satisfecho con el aspecto general de su nariz, pero tal vez desee una pequeña y leve mejora. Por ejemplo, un bultito que haya quedado en el puente o un pequeño borde visible en la punta. La rinoplastía secundaria, en estos casos, es un operación menos invasiva. El paciente normalmente está contento de haber sido operado por el cirujano original y no ha perdido la confianza. Estos pacientes no suelen estar emocionalmente decepcionados.

La segunda forma es cuando la rinoplastía secundaria se realiza para corregir un resultado previo pobre. Una rinoplastía fracasada puede ser uno la las experiencias más devastadoraspara un paciente que se somete a una cirugía plástica. Los pacientes que se realizan una rinoplastía a menudo han pensado en la cirugía durante años. Cuando el resultado es una nariz que se ve peor que la original, el paciente sufre una enorme desilusión. La autoestima y la confianza disminuyen y afectan las actividades sociales. Tengo una comprensión profunda y personal de la angustia emocional de los pacientes que pasan por esta experiencia y me siento comprometido a ayudarlos.

Hay muchas razones por las cuales la rinoplastía puede fracasar. Sin embargo, la razón más común es un error técnico durante la cirugía. La experiencia quirúrgica, la planificación pre-operatoria y una técnica quirúrgica rigurosa son esenciales para un buen resultado de la rinoplastía. Las incisiones hechas en sitios inadecuados, la remoción excesiva de cartílago y hueso del puente nasal, y la sustracción agresiva de los cartílagos de la punta nasal, que conducen a un soporte estructural pobre, pueden resultar en una apariencia incómoda y antinatural. Esto, a su vez, atraerá una desagradable atención sobre la nariz.

Con el creciente número de procedimientos cosméticos que se realizan, no ha habido un incremento en la demanda de cirugía de la nariz. Aunque muchos cirujanos realizan cirugía plástica de todo el cuerpo, son pocos los que se especializan en nariz y rostro. Un cirujano plástico que realiza sólo entre 5 ó 10 rinoplastías al año puede no ser el mejor cirujano para una rinoplastía. Puede no tener la experiencia suficiente o el entrenamiento adecuado para realizar el procedimiento rinoplástico. Al mismo tiempo, el usuario de rinoplastía ha desarrollado un sentido sofisticado de la estética nasal. La entrega de pobres resultados quirúrgicos y las altas expectativas han derivado en un incremento del número de procedimientos de rinoplastía secundaria que actualmente se realizan.

La rinoplastía secundaria puede ser una de las operaciones de cirugía plástica más difíciles de realizar. La restauración de la nariz dañada es a veces un desafío técnico y artístico. A menudo, los cartílagos nasales han sido removidos y los tejidos marcados han reemplazado parte del sistema estructural. Los cartílagos nasales que quedan, con frecuencia están malformados o deformes. La estructura nasal debe ser recreada utilizando injertos de cartílago que imiten la estructura de una nariz virgen, no operada. Esta reconstrucción debe ser exacta y fluida en las 3 dimensiones para dar la apariencia de una hermosa nariz que armonice con las características faciales del paciente. Los tejidos marcados y alterados deben ser movidos a su lugar correcto por medio de la reorganización de la estructura nasal. Todo esto debe hacerse combatiendo los efectos distorsionantes de una piel y unos tejidos blandos que han sido marcados por el pobre resultado quirúrgico previo. La función de la nariz, que es la respiración, se debe preservar y, en ocasiones, reparar. Esto se logra con el fortalecimiento de aquellos elementos de la nariz que son responsables de mantener abiertos los pasajes del aire.

Retorno a la normalidad
Mi filosofía cuando me enfrento a narices seriamente distorsionadas es la siguiente: devolver la nariz a la normalidad, de modo que luzca normal y deje de ser el centro de la atención. A menudo, las narices tienen unaspecto operado o quirúrgico que atrae la atención. Mi objetivo es dar a la nariz un aspecto natural y no operado, de modo que no llame la atención. Hay narices que por el daño que sufrieron puede que nunca alcancen la perfección. Sin embargo, creo firmemente que si vuelven a la normalidad y armonizan con las características faciales dejan de ser motivo indebido de atención. (Figuras 1, 2, 3, 4).

Vista lateral preoperatoria de una paciente femenina con una rinoplastía previa realizada por otro cirujano.			Vista posoperatoria de la misma paciente después de una rinoplastía secundaria realizada por el Dr. Bustillo.
Vista frontal preoperatoria de la misma paciente de las fig. 1-2.			Vista frontal preoperatoria de la misma paciente de las fig. 1-2.

Abierta vs Cerrada
Durante los últimos quince años se ha producido un gran debate sobre si la operación de rinoplastía se debe realizar de forma abierta o cerrada. La "abierta" o de abordaje externo, implica una incisión en la columela, o el área que está debajo de la punta de la nariz. La "cerrada" o de abordaje endonasal, consiste en una serie de incisiones dentro de la nariz. Pese a que yo uso ambos abordajes en la rinoplastía primaria, siempre utilizo el abordaje abierto para una rinoplastía secundaria. En la mayoría de los casos de rinoplastía secundaria, hay un gran problema de asimetría de los cartílagos de la punta nasal que requieren reconstrucción y recreación de los componentes individuales de la punta de la nariz.

Ejemplo de cartílago septal obtenido para un injerto.

Injertos
Desde que comencé la práctica, utilizo técnicas avanzadas para recrear y reconstruir el sistema estructural de la nariz. Una de las técnicas que empleo a veces en rinoplastía secundaria es el uso de injertos. Los injertos son elementos estructurales hechos con tejido vivo, por lo general cartílago.

Una de las afirmaciones más comunes que he escuchado es "he leído que los injertos se notan a través de la piel". Esto puede ocurrir cuando son hechos y colocados de modo incorrecto o cuando se emplean en un paciente que no debería haber recibido un injerto. Cuando los injertos son adecuados y empleados con criterio, no se notan a través de la piel.

El cartílago puede ser extraído del septo o tabique, que está dentro de la nariz (Figura 5). El septo es una "pared" entre las dos narinas. En algunos casos el septo está desviado y debe realizarse una septoplastia para corregirlo.

El procedimiento involucra la remoción de la porción desviada del tabique nasal. La extracción de cartílago septal se hace de la misma manera que una septoplastia. La única diferencia es que en la septoplastia, el cartílago se desecha. Cuando yo lo extraigo, este es reutilizado para realizar injertos. El cartílago septal es el ideal para realizar injertos. Es fuerte, fino y resistente a deformarse. Es mi material de injerto preferido. Sin embargo, hay veces que a los pacientes que se someten a una rinoplastía secundaria se les ha extraído el cartílago septal durante la cirugía anterior.

Ejemplo de cartílago de la oreja obtenido para un injerto.

En ausencia de cartílago septal, este debe obtenerse de la oreja (Figura 6). Esto se hace por medio de una incisión detrás de la oreja. La oreja no cambia de aspecto después de la extracción de cartílago. Este puede entonces usarse para realizar injertos. El cartílago de la oreja es fino, de formas curvadas, y se puede romper fácilmente. Estas características lo hacen menos ideal para el injerto. Es un buen sustituto en ausencia del cartílago septal.

Ejemplo de cartílago costal obtenido para un injerto.

Otra opción es el cartílago costal o de la costilla (Figura 7). La costilla se extrae por medio de una pequeña incisión en la parte derecha del tórax. En las mujeres, la incisión se realiza justo debajo del seno derecho. El riesgo de la extracción de la costilla, a pesar de ser raro, es el de lesionar el revestimiento del pulmón. A pesar de que hay bastante cartílago de costilla disponible, esto no significa de ninguna manera que sea el cartílago ideal para injertar. El cartílago de costilla tiende a deformarse o cambiar de forma después de haberse colocado en la nariz. Aunque la costilla está tallada de una cierta manera para impedir su deformación, esto puede ocurrir, especialmente cuando el injerto es fino. Yo empleocon cierta frecuencia injertos de costilla para reconstruir un puente nasal colapsado o aumentar un puente nasal que ha sido sobre reducido (cuando se ha removido demasiado puente).

Injerto de punta nasal modelado del cartílago septal, para reconstrucción de la punta.

Los injertos de punta se usan para definir la punta de la nariz (Figura 8). Yo utilizo dos tipos de injertos de punta. El injerto de tipo escudo se usa para rotar o proyectar la punta nasal. También se emplea para recrear los cartílagos de la punta cuando han sido removidos por la cirugía anterior. También puede usarse injertos de tipo paraguas para definir la punta. Cuando se usan injertos para definir la punta nasal, el cirujano debe ser muy meticuloso al dar forma al injerto y camuflarlo, para evitar que pueda llegar a verse a través de la piel. Hay que tener sumo cuidado cuando se usan injertos de punta para reconstruir la punta nasal en pacientes de piel fina. Los injertos deben estar tallados a la perfección, con bordes redondeados y lisos. Además, los injertos se cubren a menudo con tejido blando para evitar cualquier visibilidad.

El puntalcolumelar es un injerto angosto que se emplea para dar sostén a la punta nasal. Este ofrece el soporte necesario para contrarrestar las fuerzas de cicatrización que pueden bajar la punta nasal. También se usa para fortalecer una columelacolgante. La columela es la columna central entre las fosas nasales.

Ejemplo de cartílago de borde alar, usado para corregir un puente nasal colapsado.

Los injertos expansores son injertos que se emplean en el dorso o puente (Figura 9). Se usan para enderezar el puente o corregir su estrechamiento. A veces pueden servir para ensanchar una entrada de aire insuficiente.

Los injertos de borde alar son injertos diminutos que se emplean para corregir la retracción alar. Un alar retraído es aquel que se ha arqueado y replegado por la previa remoción excesiva de cartílago alar.

Los injertos de listón alar son pequeños injertos que sirven para remodelar una fosa nasal estrecha o apretada. También se suelen usar para elevar una fosa nasal colapsada, que puede obstaculizar la respiración por la nariz.

La piel y los tejidos blandos
La piel y los tejidos blandos que cubren la nariz son un componente anatómico importante de la misma. Es vital entender su importancia en la rinoplastía secundaria. Muchas veces, la piel y los tejidos blandos son marcados por el resto del sistema estructural de la nariz. Este tejido marcado puede reemplazar al cartílago removido en la operación original. La disección debe ser meticulosa para evitar daños en la piel, que a menudo se afina. Además, una de las principales diferencias entre la rinoplastía primaria y secundaria es la respuesta inflamatoria intensa del tejido blando nasal que se produce después de la rinoplastía secundaria. Mientras que la reacción inflamatoria normal en la rinoplastía primaria es leve, los tejidos blandos nasales pueden reaccionar de manera muy distinta después de la rinoplastía secundaria. Esta reacción es más intensa en cada cirugía. Esto puede estropear lo que podría haber sido un buen resultado cosmético. Es imperativo que la cirugía se realice de un modo meticuloso y no traumático para prevenir la inflamación y la formación de tejidos marcados.

¿Es la rinoplastía secundaria apropiada para usted?
El candidato ideal para la rinoplastía secundaria es una persona saludable que no está satisfecha con el resultado de su rinoplastía anterior. El momento de la rinoplastía secundaria es de aproximadamente un año después de la cirugía previa. Aunque los pacientes pueden sentirse apremiados para someterse a la operación en un plazo más corto, la paciencia es aquí una virtud necesaria. Dejar que pase el tiempo adecuado para la cicatrización posoperatoria hasta la sanación completa, ayuda a evitar errores quirúrgicos.

La decisión de someterse a una rinoplastía secundaria es una decisión muy importante y personal. Usted debería consultarlo con su cirujano y con su familia. Los pacientes que obtuvieron pobres resultados de una rinoplastía anterior, a menudo se sienten incómodos con el aspecto de su nariz. Pueden sentirse avergonzados o inseguros consigo mismos. A la mayoría de los pacientes que se someten al procedimiento los resultados les cambian la vida. Los pacientes relatan un aumento de la confianza y la autoestima. Llegan a sentirse más cómodos en su entorno social y se ven mejor en las fotografías.

El paciente debe tener las expectativas adecuadas antes de someterse a la rinoplastía secundaria. Aunque con las técnicas modernas de rinoplastía secundaria los resultados son mucho mejores que en el pasado, todavía existen limitaciones. Es importante que el paciente tenga una buena comprensión de lo que se puede lograr con la rinoplastía secundaria. La comunicación entre el paciente y el cirujano debe ser clara. Las imágenes computarizadas son una ayuda importante para comunicarme con el paciente.

Los cirujanos son seres humanos y, por lo tanto, no son perfectos. Mientras la mayoría de los pacientes de rinoplastía secundaria disfrutan los beneficios de un perfil y un contorno nasal mejorados, es importante recordar que la cirugía, como cualquier otra acción humana, no es perfecta. Un cirujano hábil en rinoplastía secundaria puede alcanzar un aspecto nasal mejorado, pero en algunos casos puede no disponer de las condiciones para lograr un resultado perfecto. El paciente debe estar dispuesto a comprender que la mejora, no la perfección, es a veces el resultado final en la rinoplastía secundaria.

Consultas
El proceso de consulta comienza con una conversación sobre asuntos específicos relativos al aspecto de la nariz. A veces, los pacientes con cirugías nasales previas padecen una severa obstrucción nasal debida a una remoción agresiva de cartílago. También se debe hablar de esto en la consulta, ya que puede corregirse durante la rinoplastía secundaria.

Luego se realiza un examen minucioso. Se revisan las cavidades nasales, se examina el septo por posibles desviaciones y se detecta cualquier inflamación de los cornetes. Se palpa el septo para determinar si presenta cartílago. Se le pide al paciente que inhale por la nariz para observar las válvulas internas y externas. Si en este examen exhaustivo se detecta algún colapso o mal funcionamiento, este será tratado en la operación para mejorar la respiración.

Se palpa y revisa la nariz externa. El dorso, o puente de la nariz, se examina por si existe alguna giba que pueda necesitar reducción. Se palpan los huesos nasales para detectar irregularidades, asimetrías o curvaturas. A continuación sigue la punta de la nariz. A veces, los cartílagos de la punta nasal son asimétricos o apuntan en diferentes direcciones. La punta puede tener colapso alar o los alares pueden estar retraídos. (Figuras 11, 12, 13, 14). Se examina la columela para ver si existe algún colgante o alguna retracción (Figuras 15,16). Se estudia la proyección de la punta, que es la longitud desde la base de la nariz hasta la punta. Las puntas demasiado proyectadas, o largas, necesitan reducción y aquellas que son demasiado cortas necesitan un alargamiento. Se analiza la rotación de la nariz, que es el ángulo de la punta nasal en relación a una línea imaginaria vertical en la base de la nariz. Hay narices con baja rotación, "caídas", que necesitan ser rotadas hacia arriba, mientras que las narices que tienen un aspecto de "hocico de cerdo" por estar demasiado rotadas, necesitan una rotación hacia abajo. Ciertos tipos de puntas nasales que se mueven cuando el paciente habla o sonríe, pueden requerir un fortalecimiento.

Vista frontal de una paciente con rinoplastía previa, mostrando retracción alar.			Vista posoperatoria de la misma paciente, después de la rinoplastía secundaria realizada por el Dr. Bustillo.
Vista lateral de la misma paciente, mostrando retracción alar.			Vista posoperatoria de la misma paciente, después de la rinoplastía secundaria realizada por el Dr. Bustillo.
Vista lateral preoperatoria de un paciente con rinoplastía previa, mostrando una columela colgante.			Vista lateral posoperatoria de la misma paciente, después de la rinoplastía secundaria realizada por el Dr. Bustillo.

Imágenes computarizadas
Se toman fotos antes de la operación y se computarizan. La computarización de imágenes implica la manipulación digital de las fotografías del paciente para evaluar la nariz y los contornos de la punta. Esto se convierte en una herramienta fantástica de comunicación que permite alinear los deseos del paciente con el cirujano. De hecho, a mí me importa que el paciente participe en el proceso, con el fin de tener sus impresiones cuando genero las imágenes computarizadas. Siempre le muestro al paciente la imagen generada por computadora que creo alcanzable. El empleo de las imágenes simuladas en la computadora me permite una comprensión clara del objetivo estético del paciente y,a su vez,le permite al paciente una comprensión clara de lo que yo creo que es quirúrgicamente posible.

Preparación
A los pacientes se les pide algunos análisis de laboratorio previos a la cirugía. Algunos pacientes, según su edad y condición médica, necesitan un certificado de su médico de cabecera antes de la operación. Diez días antes deben suspender las aspirinas, los productos antiinflamatorios (naproxeno, ibuprofeno) y las vitaminas como la A, ginkgo bilobay hierba de San Juan (hipérico), ya que pueden interferir con la coagulación de la sangre y provocar hematomas. Se debe evitar el alcohol durante los 5 días previos a la operación. También deben ingerir una alta dosis de vitamina C durante dos semanas antes y dos semanas después, para ayudar a la cicatrización y reducir los hematomas.

Anestesia
La rinoplastía secundaria se realiza en régimen ambulatorio en un centro quirúrgico certificado por la American AssociationfortheAccreditation of AmbulatorySurgicalFacilities (AAASF). Como yo creo que los pacientes se recuperan mejor fuera de un ambiente hospitalario, pueden regresar a su casa o a su habitación de hotel el mismo día, una vez recuperados. Todas las cirugías son asistidas por anestesistas certificados, que forman parte del Departamento de Anestesiología del Baptist Hospital.

La operación de rinoplastía secundaria se realiza con anestesia general. Pienso que esta es una técnica segura que me permite concentrarme en la cirugía mientras usted duerme bajo los cuidados de un anestesista. La anestesia general permite al anestesista proteger las vías respiratorias. De esta manera, la sangre o las secreciones que pudieran llegar al fondo de la garganta no entran en los pulmones y se evita su irritación. Por otra parte, la sedación IV no protege las vías respiratorias durante la cirugía nasal. Cualquier secreción que llegue a la zona posterior de la garganta puede entrar a los pulmones y causar irritación y tos. La duración habitual de la cirugía es de unas dos horas.

Riesgos
Como en todos los procedimientos quirúrgicos, existen algunas posibles complicaciones después de la operación de rinoplastía secundaria. La hemorragia después de la cirugía se presenta raramente, pero si ocurre, se puede controlar con medidas como cauterización o vendaje. El riesgo de hemorragia posoperatoria es de alrededor del 1%. Existe también el riesgo de infección, que es extremadamente raro y ocurre en menos del 1% de los casos.

Los riesgos de la rinoplastía secundaria son casi siempre más altos que aquellos asociados a la rinoplastía primaria. El cirujano debe recrear la estructura de la nariz y lidiar con las consecuencias de la formación de tejidos blandos marcados. Dicho esto, la mayoría de los pacientes que tienen expectativas realistas quedan satisfechos con un aspecto mejorado de su nariz.

Recuperación
La noche de la cirugía debe transcurrir en calma, con la mínima actividad posible. Lo mejor para las primeras dieciocho horas después de la anestesia es una dieta líquida. La cabeza debe mantenerse alta utilizando dos almohadas para reducir la inflamación. Es aconsejable usar una pequeña bolsa de hielo o semillas congeladas sobre los ojos durante diez minutos de cada hora que pasen despiertos en las primeras 48 horas. Esto ayuda a reducir la inflamación alrededor de los ojos, que desaparece normalmente en cinco días.

El período posoperatorio de una rinoplastía secundaria no es doloroso. Usualmente el Tylenol es suficiente para controlar cualquier pequeña molestia. Se le suministrará medicación adicional contra el dolor, si es necesario. A veces se coloca un pequeño algodón en la nariz, que se retira el primer día después de la operación. En el puente de la nariz se coloca un yeso pequeño que se retira a los cinco o seis días del posoperatorio.

Después de la operación de rinoplastía se presenta inflamación en grados variables. Alrededor del setenta por ciento de las inflamaciones ceden en las primeras tres semanas. Se recomienda que no se retomen actividades físicas, como correr o hacer gimnasia, antes de la cuarta semana. En el resto de los casos, la inflamación puede tardar entre doce y dieciséis meses en desaparecer completamente.

Los resultados finales de la cirugía pueden no ser totalmente notorios hasta varios meses después, pero la mayor parte de los pacientes se ven mejor que antes de la cirugía apenas se retira el yeso. Los pacientes que se hacen una rinoplastía quedan, en su gran mayoría, gratamente satisfechos.

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